Аннотация:

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (ИИ), позволяя достоверно увеличить количество больных с хорошим функциональным восстановлением. Проведение селективной внутриартериальной тромболитической терапии (ВА ТЛТ) возможно в рамках более широкого терапевтического окна (до 6-8 часов от начала заболевания) под ангиографическим контролем и возможностью индивидуального дозирования дозы фибринолитика. В настоящей работе высокая эффективность селективной ВА ТЛТ продемонстрирована на двух клинических примерах больных с ишемическим инсультом. В первом случае больному 55 лет с окклюзией М1 сегмента правой средней мозговой артерии (СМА) и исходным баллом по шкале инсульта Национального Института Здоровья NIH 13 внутриартериальная тромболитическая терапия была проведена через 7 часов от начала ишемического инсульта, что привело к полной реканализации сосуда через 40 минут с момента начала ВА ТЛТ и значительному клиническому улучшению (8 баллов по шкале NIH). Во втором случае больной 64 лет со стенозом С7 сегмента левой внутренней сонной артерии и окклюзией устья левой средней мозговой артерии (20 баллов по шкале NIH) проведение ВА ТЛТ также способствовало восстановлению кровотока через 60 минут с момента начала введения тромболитика и драматическому восстановлению нарушенных функций (14 баллов по шкале NIH). Таким образом, приведенные примеры демонстрируют высокую эффективность ВА ТЛТ в лечении больных с ишемическим инсультом.

Список литературы

1.     Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю.«Проблема инсульта в Российской Федерации». Качество жизни. 2006; (13): 10- 14.

2.     European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16:311-337.

3.     del Zoppo G. J., Higashida R.T., Furlan A.J., Pessin M.S., Rowley H.A., Gent M. PROACT: A Phase II Randomized Trial of Recombinant Pro-Urokinase by Direct Arterial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery Stroke. Stroke. 1998; 29: 4 - 11.

4.     Arnold M., Schroth G., Nedeltchev K., Loher T.J., Stepper E, Remonda L., Sturzenegger M., Mattle H. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. Stroke. 2002; 33: 1828-1833.

5.     Arnold M., Nedeltchev K., Mattle H.P., Loher T.J., Stepper E, Schroth G., Brekenfeld C., Sturzenegger M., Remonda L. Intra-arterial thrombolysis in 24 consecutive patients with internal carotid artery T-occlusions. J. Neurol Neurosurg Psychiat. 2003; 74: 739-742.

6.     Lee D.H., Jo K.D., Kim H.G., Choi S.J., Jung S.M., Ryu D.S., Park M.S. Local intra-arterial urokinase thrombolysis of acute ischemic stroke with or without intravenous abciximab: a pilot study. J. Vasc Interv Radiol. 2002; 13: 769 - 774.

7.     ThОron J., Coskun O., Huet H., Oliveira G., Toulas P., Payelle G. Local intra-arterial thrombolysis in the carotid territory. Interventional Neuroradiology. 1996; 2: 111 - 126.

8.     Zeumer H., Freitag H.J., Zanella E, Thie A., Arning C. Local intra-arterial fibrinolytic therapy in patients with stroke: urokinase versus recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA). Neuroradiology. 1993; 35: 159- 162

9.     Lisboa C., Borko D. Jovanovic, Mark J.Alberts. Analysis of the Safety and Efficacy of Intra-Arterial Thrombolytic Therapy in Ischemic Stroke. Stroke. 2002; 33: 2866.

10.   Волынский Ю.Д., Гаврилов А.В. Оценка гемодинамики и перфузии на основе компьютерного анализа ангиографических изображений. Материалы конференции «Современные технологии в клинической медицине» Санкт-Петербург. 2003; 151 - 152.

11.   Волынский Ю.Д., Гаврилов А.В. Рентгеновидеоденситометрия - метод оценки кровотока по плечеголовным и внутримозговым сосудам. Материалы конференции «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника». 2004; 9-11.

Нарастающая частота инсульта становится одной наиболее острых проблем здравоохранения всех развитых стран и не только вследствие высокой заболеваемости и смертности, но из-за возрастания социальной нагрузки на общество.

В России, поданным Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (2005), ежегодно регистрируется более 450000 новых случаев инсульта, из которых 200 000 заканчиваются летальным исходом в течение первого года от начала заболевания, а у выживших после инсульта инвалидизация составляет 3,2 на 10 000 населения. Поэтому актуальность разработки и внедрения в клинику новых методов лечения и реабилитации таких больных не вызывает сомнений. Одной из таких принципиальных новаций является использование активной тромболитической терапии в острой стадии ишемического инсульта.

В зависимости от момента начала ишемической атаки, используются разные методики тромболизиса. Если время от начала заболевания не превышает 3-х часов, используется системный тромболизис, при котором фибринолитический препарат вводится внутривенно. В тех случаях, когда временной интервал более 3 часов, системный тромболизис менее эффективен и, более того, может провоцировать геморрагические осложнения. В таких случаях лечебный эффект может быть достигнут при введении лизирующего препарата непосредственно в тромбированную артерию, для чего используется методика селективной катетеризации внутримозговых артерий, позволяющая создать высокую концентрацию препарата в зоне тромбоза.

Как показывает зарубежный опыт, в тех случаях, когда «терапевтическое окно», не превышает 6-7 часов, селективный артериальный тромболизис значимо уменьшает объем ишемического поражения вещества головного мозга. Высокая эффективность данной методики продемонстрирована в мета-анализе результатов её проведения в 27-ми центрах (Lisboa et al., 2002). При сопоставлении результатов селективного артериального тромболизиса (CAT) у 852 пациентов и результатов традиционного лечения 100 пациентов контрольной группы были получены весьма убедительные данные. Так, уровень летальности составил в основной группе 27,2%, а в контрольной 33,1%. Частота развития симптомных внутричерепных кровоизлияний 9,5% против 3%. Достоверное улучшение степени функционального восстановления у первой группы было достигнуто в 41,5% случаев, а в контрольной группе лишь у 23% пациентов. К сожалению, в России метод селективного артериального тромболизиса для лечения ишемического инсульта ещё не нашел применения в клинической практике.

Именно поэтому, мы сочли возможным представить наш первый опыт успешного клинического применения данной методики. В настоящем сообщении представлены два первых случая лечения острого ишемического инсульта методом селективного артериального тромболизиса. Важно и то, что к этому моменту был накоплен определенный опыт проведения системного тромболизиса. В обоих случаях пациенты были доставлены в стационар Института Инсульта на базе ГКБ № 31 службой скорой помощи в течение первых 6 часов от начала заболевания.

Первый пациент 55 лет, был доставлен в стационар через 4 ч. 45 мин. от начала инсульта. Состояние при поступлении тяжелое, оглушение, дизартрия. Тенденция к повороту глаз влево. Девиация языка влево. Левосторонняя гемиплегия. Левосторонняя болевая гемигипестезия. Суммарный балл по Шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) -13. При рентгеновской КТ головного мозга - ранние признаки инфаркта мозга. После этого, больной сразу же был доставлен в рентгенооперационную. Притрансфеморальной церебральной ангиографии выявлена окклюзия М1 сегмента правой средней мозговой артерии (СМА). Диагностический катетер заменен гайд-катетером и с помощью проведенного в микрокатетере проводника произведена попытка механической реканализации окклюзии. После этого через микрокатетер в окклюзирующие тромботические массы в течение 40 минут было введено 17 мг тромболитического препарата rt-PA (Актилизе, «Boehringer Ingelheime»). Ход тромболизиса контролировали периодическим введением в артерию контрастного вещества, и через 40 минут при контрольной ангиографии появилось четкое изображение правой средней мозговой артерии вплоть до периферии (TIMI III), т.е. кровоток был восстановлен. Через три часа после завершения CAT у больного отмечен значительный регресс очагового неврологического дефицита. При наблюдении в течение последующих суток транскраниальная допплерография фиксировала хороший кровоток по сосуду без признаков ретромбоза. При КТ выявлена бессимптомная геморрагическая трансформация по типу пропитывания. Пациент выписан на 28 сутки заболевания с полным функциональным восстановлением нарушенных неврологических функций - 2 балла по шкале NIHSS.

Во втором случае были использованы две методики тромболизиса: системный и селективный артериальный путь введения тромболитического препарата. Такой подход было основан на данных пилотного исследования EMS, в котором было показано, что комбинированная методика приводит к лучшей реканализации сосуда (53% против 41,5%), хотя это и не ассоциировалось с клиническим улучшением пациентов.

Пациентка 56 лет, доставлена в стационар через 2 ч. 10 мин. от начала развития инсульта. Состояние тяжелое. Суммарный балл по Шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) - 23. (Более 25 баллов по NIHSS является  противопоказанием  к проведению CAT) Внутривенно введено rt-PA из расчета 0,6 мг на кг веса. Однако, улучшения клинического и неврологического статуса не зафиксировано. Больная доставлена в рентгенооперационную, и при диагностической каротидной ангиографии был выявлен крупный флотирующий тромб в экстракраниальном сегменте левой внутренней сонной артерии, окклюзия левой СМА в М1 сегменте. Несмотря на наличие флотирующего тромба, выполнена механическая реканализация левой СМА микропроводником и начато селективное введение rt-PA. В течение одного часа в эту артерию введено 20 мг актилизе. При последующей контрольной ангиографии зафиксировано наличие полноценного кровотока по М1 сегменту и фронтопариетальным корковым ветвям левой СМА (TIMI III), но сохранялась окклюзия височной ветви М2 сегмента левой СМА (TIMI 0). Флотирующий тромб в экстракраниальном сегменте левой ВСА в результате проведенной инфузии препарата rt-PA подвергся лизису, и при последующей ангиографии была выявлена подрытая бляшка и узурация контура ВСА без выраженного сужения артерии. Через сутки при контрольной КТ зафиксированы признаки формирования инфаркта мозга с геморрагической трансформацией в левом полушарии с прорывом крови в желудочки. При дальнейшем лечении и клиническом наблюдении отмечен регресс неврологической симптоматики до 13 баллов по шкале NIHSS и больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии способной к самостоятельному обслуживанию.

Приведенные клинические наблюдения подтвердили терапевтическую эффективность артериального селективного тромболизиса при лечении в острой стадии ишемического инсульта. Но, одновременно, заострили внимание на следующих моментах: во-первых, необходима организация всей противоинсультной службы таким образом, чтобы максимально было сокращено время от начала ишемической атаки до момента введения препарата; во-вторых, следует учитывать повышенный риск геморрагических осложнений и, соответственно, определять показания, и выстраивать тактику лечебного процесса, а именно, индивидуально дозировать препарат и контролировать процесс его введения таким образом, чтобы уменьшить вероятность последующего ретромбоза и геморрагических осложнений. Очевидно, что по мере накопления опыта, можно будет выработать более конкретные рекомендации.

Вопрос: какой использовали контрастный препарат?

Ответ: использовали препарат «Омнипак-300», изредка «Омнипак-240»

Вопрос: почему выбрана доза тромболитика в 20 мг?

Ответ: в литературе приводятся дозировки от 10 до 40 мг Мы исходили из нашей оценки тяжести состояния и риска последующей геморрагии и поэтому выбрали такую дозу. Во всех случаях добились лизиса тромба, а геморрагия была незначительной. По-видимому, по мере накопления опыта, мы сможем конкретизировать и дозы, и их обоснование.

Вопрос: выполняли ли стентирование и, если нет, то почему?

Ответ: стентирование мы не выполняли, хотя возможно в будущем встанет вопрос об одномоментном проведении тромболизиса и стентирования.

Вопрос: сколько случаев селективного артериального тромболизиса в Вашей практике? Ответ: на сегодняшний день наш опыт включает успешное выполнение селективного артериального тромболизиса у 5 больных с ишемическим инсультом головного мозга. Заключительное слово председателя Надо поздравить всех авторов доклада с успехом.  Как мне представляется,  это одно из первых сообщений российских специалистов по этой проблеме. Возможно даже первое. Ещё раз   поздравляем   участников   этой   работы и желаем им успехов на их непростом пути.

Рентгеноконтрастное вещество (РКВ), продвигаясь по сосудистому руслу, не только последовательно визуализирует все его сегменты, но выступает еще и маркером кровотока. При серийной ангиографии регистрация изменений плотности контрастирования при прохождении контрастного болюса по сосудистому руслу позволяет построить кривую «плотность - время», характеризующую основные параметры кровотока. Построение таких кривых для изучения циркуляции используют при компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением. Фактически же кривые «плотность - время» - частный случай метода разведения индикатора (dye dilution technique), которым выступает РКВ, имеющее два преимущества. Во-первых, даже при однократном его введении оно дает возможность регистрации кривых разведения в нескольких произвольно выбранных участках сосудистого русла. Во-вторых, РКВ быстро исчезает из него, благодаря чему практически отсутствует волна рециркуляции. Минус этого метода - сложность количественного определения объемной скорости кровотока.

Идея использовать кривые «плотность - время», получаемые при анализе ангиографических изображений, была хорошо проработана в 60-80-е гг. прошлого века, и результаты экспериментальных и клинических исследований нашли отражение во многих публикациях (в частности, в сборнике Radiological Functional Analysis of the Vascular System, 1983). Цифровая ангиография предоставила значительно большие возможности для клинического применения рентгеновидеоденситометрии (РВД).

Была поставлена задача - изучить возможности РВД для углубленного исследования регионарной гемодинамики. Вначале в экспериментах установили четкую зависимость между концентрацией разных РКВ в жидкой среде и плотностью получаемого изображения, выраженной в условных единицах «серой шкалы». Эти данные, соответствующие закону Бугера - Ламберта - Бэра, совпадали с результатами исследований D. Decker et al. (1983).

Были зарегистрированы и изучены рентгено-видеоденситометрические кривые (РВД-кривые), полученные при серийной ангиографии у больных с травмами и опухолями костно-мышечной системы, атеросклеротическими поражениями плечеголовных артерий и артерий нижних конечностей, а также пациентов с аневризмами мозговых артерий, ишемическим инсультом и ишемической болезнью сердца.

В результате анализа было выделено 4 типа РВД-кривых:

• быстрые артериальные;

• замедленные артериальные;

• капиллярные;

• венозные.

РВД-кривые первого типа при введении контраста в артерии регистрируются в крупных артериях, второго типа - в артериях 2-3-го порядка, третьего - над паренхимой органа и отражают динамику капиллярного кровотока, четвертого типа - над венами и отражают динамику венозного оттока. Все они являются кривыми метода разведения и по своим характеристикам схожи с таковыми, получаемыми с помощью платиноводородного электрода при вдыхании пациентом газообразного водорода (Ю.Д. Волынский и др., 1970; С.Я. Бердикян, 1971; Ю.Ю. Ругенюс, 1968), поэтому и для анализа РВД-кривых применимы понятия, критерии и термины метода разведения.

Именно анализ кривых разведения индикатора позволил определять такой важный параметр, как среднее время циркуляции. Van der Feer в 1958 г. математически обосновал, что оно отражает соотношение между емкостью сосудистого русла и объемной скоростью кровотока. Этот показатель в настоящее время широко применяется для суждения о состоянии гемодинамики и внутриорганной перфузии.

Используя РВД-кривые, удалось получить несколько гемодинамически значимых параметров, позволяющих более углубленно оценивать состояние регионарной циркуляции.

1. Измеряя интервал времени между максимумами артериальной и венозной кривых, определялось среднее время циркуляции в каждом сосудистом бассейне.

2. Сравнивая временные интервалы РВД-кривых, полученных в разных сегментах сосудистого бассейна, удалось в каждом конкретном случае выяснить, на каком уровне происходит основная задержка кровотока.

3. Сопоставив эти показатели в сосудистых бассейнах мозга у больных с разными заболеваниями, впервые было зарегистрировано явление десинхронизации мозгового кровообращения при отсутствии окклюзии или резкого стеноза магистральных артерий.

4. Установлено, что изменение характера РВД-кривых и, в частности, регистрация кривых артериального типа в венозных сегментах сосудистого русла указывают на артериально-венозное шунтирование крови, что особенно важно в тех случаях, когда имеются микрофистулы или сброс происходит на уровне капиллярного русла.

5. Регистрация РВД-кривых до и после транскатетерной эмболизации позволяет объективно оценивать ее результаты, и наоборот, регистрация РВД-кривых до и после ангиопластики или селективного тромболизиса дает возможность столь же объективно дать оценку степени восстановления кровотока по данному сосуду.

Таким образом, методом РВД можно получать важную добавочную информацию о состоянии регионарной гемодинамики. Эту процедуру проводят во время или после ангиографического исследования, ничем его не отягощая.

Обсуждение

Вопрос: Можно ли использовать РВД для оценки перфузии миокарда при коронарографии?

Ответ: Мы пытаемся это сделать, но предварительно нужно разработать методику приведения серийных изображений движущегося сердца к условному неподвижному изображению - своеобразный shifting.

Вопрос: Полагаете ли возможным с помощью РВД количественно оценивать объемную скорость кровотока?

Ответ: Да, если измерять в крови абсолютное содержание йода. И такие работы есть. По нашему мнению, это очень хлопотно и не найдет применения на практике. Наша модификация - полуколичественная, то есть время берется в абсолютных единицах, а уровень плотности (контрастности) - в относительных. Методика основана на сопоставлении кривых разного типа, записанных одновременно с одного серийного изображения.

Заключительное слово председателя. Мне кажется, методика перспективная, работать с ней несложно. Мы также имеем позитивный опыт применения РВД для оценки маточного кровообращения до и после эмболизации. Надеюсь, что авторы продолжат свои изыскания в этом направлении и более разносторонне осветят преимущества, возможности и ограничения этого метода.